Scenario di simulazione o arena per gladiatori?

Consigli per NON trasformare lo scenario in una “arena per gladiatori”

Scrivere uno scenario per una simulazione è una attività molto importante e delicata e necessita di una fase di preparazione adeguata. Dalla corretta preparazione e scrittura dello scenario dipenderà il fluire della simulazione e del debriefing.

Questo post è dedicato specialmente a coloro che sono agli inizi dell’attività di simulazione medica ma come altri post vuole essere solo di spunto per voi più esperti a condividere con tutta la rete la vostra esperienza attraverso commenti e la scrittura di un vostro post su simulazionemedica.com.

Esistono diversi modi di scrivere uno scenario per una simulazione ed esistono anche diversi template per aiutarci a compilarlo.

Inoltre, lo scenario può essere scritto dai facilitatori per i partecipanti come dai partecipanti stessi per altri partecipanti durante una seduta di simulazione. Chiaramente nel secondo caso i partecipanti alla simulazione non saranno novizi e conosceranno bene le regole di ingaggio e il funzionamento della simulazione e del debriefing.

Cercherò in questo post di sintetizzare alcuni consigli utili per la fase di preparazione di uno scenario realistico ed efficace per migliorarne la successiva scrittura ed evitare che esso si trasformi in un campo di battaglia dove i nostri partecipanti/gladiatori si trovino ad affrontare guerrieri e domare belve feroci assistiti dallo sguardo compiaciuto dell’imperatore/facilitatore…

Consiglio n. 1. Definisci gli obiettivi

E’ necessario stabilire degli obiettivi chiari per ogni simulazione. Obiettivi chiari sono la chiave di connessione tra il contenuto dello scenario ed una buona ed efficace valutazione dello stesso. Se abbiamo obiettivi confusi altrettanto confusa sarà la nostra valutazione dello scenario.

Questa confusione porterà ad un debriefing confuso ed i partecipanti porteranno a casa informazioni confuse… Tragedia!

Come possiamo arrivare a degli obiettivi definiti e chiari?

1. definendo esattamente le procedure e le attività rilevanti che vogliamo siano effettuate dai partecipanti.
2. è importante che queste procedure o attività siano valutabili e misurabili con qualche strumento (es. profondità e frequenza del massaggio cardiaco attraverso la registrazione del sensore del manichino ed il file di log)
3. ricordandosi che tutte le attività riescano ad avvenire durante il tempo dedicato allo scenario, non esistono tempi supplementari, tutte le attività di simulazione avvengono durante tempi pre-definiti e condivisi in anticipo con i partecipanti.
4. verificando che le attività siano adatte ai partecipanti ed al loro grado di preparazione. Non poniamoci l’obiettivo di far intubare chi non ha mai usato un laringoscopio perché nella realtà lavora in un reparto di oculistica…

Ricorda che non c’è mai spazio per trucchi o inganni, i partecipanti se ne accorgeranno durante la fase di simulazione e di debriefing e la rottura del “patto di lealtà” con i partecipanti porterà inevitabilmente a conseguenze disastrose sul piano educativo e personali. Di questo argomento se ne parla ampiamente nella nostra newsletter.

Quindi riassumendo:

1. quali performance voglio osservare? Es. capacità nel massaggio cardiaco
2. quale è l’obiettivo di capacità di performance che voglio raggiungere? Es. frequenza compressioni non inferiore a 100 bpm
3. Quanti obiettivi mi voglio porre per la soddisfazione del processo educativo di apprendimento? Es. frequenza massaggio, profondità massaggio, minima interruzione delle compressioni toraciche ecc…
4. non esageriamo con gli obiettivi, di solito da tre a cinque bastano per una seduta di simulazione
5. è importante tarare gli obiettivi sul livello dei partecipanti
6. preferisci gli obiettivi basati su performance visibili e misurabili, es. la frequenza e la profondità di compressione attraverso il “log file” del manichino 3G o ad es. la sede di compressione attraverso l’analisi video dello scenario ecc…

Consiglio n. 2. Conosci i tuoi partecipanti

Chi sono i tuoi partecipanti alla simulazione? Che livello di preparazione hanno? Quale livello di esperienza hanno? Sono un gruppo che lavora insieme o non si conoscono? Sono un gruppo multidisciplinare? Che esperienza di simulazione hanno? Hanno avuto esperienza di simulazione ad alta fedeltà e di debriefing? E’ molto importante durante la creazione di uno scenario la conoscenza del gruppo di partecipanti.

Non esistono scenari “standard” validi per tutti. Anche uno scenario già usato per altri partecipanti che ci potrà apparire adatto a prima vista potrà nascondere insidie ed errori, è molto importante in caso volessimo utilizzarlo che sia adatto ed adattato da noi ai nostri partecipanti.

Nelle squadre di partecipanti esperti è possibile applicare una particolare tecnica di costruzione dello scenario da parte degli stessi partecipanti. Chiaramente tale scenario sarà rivolto ad altri partecipanti e viceversa. Stimolare i partecipanti a scrivere scenari ha molti valori educativi aggiunti, ad esempio ripercorrere mentalmente azioni e procedure cliniche serve da ripasso della materia obiettivo di simulazione.

Inoltre, lo scrivere per altri necessita di attenzione, responsabilità e correttezza, stimola il lavoro di team e facilità la coesione interpersonale. In un prossimo post approfondiremo questa tecnica che ha indicazioni specifiche in un progetto di simulazione.

Consiglio n. 3. Crea il tuo paziente virtuale ma realistico

Non cercare casi clinici intricati o complessi se i tuoi obiettivi non te lo indicano.

Non inventare casi e pazienti poco credibili clinicamente. Non strafare in casi clinici alla dr. House! Cerca di creare un caso clinico su ispirazione di un evento clinico reale o seguendo direttamente l’evoluzione di un caso reale. In ogni modo la storia clinica deve combaciare con i tuoi obiettivi di insegnamento prefissati.

Utilizza un caso clinico con un outcome ben definito, non creare uno scenario su di un paziente di cui non conosciamo l’evoluzione clinica o dove questa sia confusa o poco credibile. Il caso clinico deve contenere tutti gli elementi fisici reali come i risultati degli esami, le procedure strumentali ecc.. Cerca di usare un template per scrivere il caso clinico.

Esistono diversi esempi anche scaricabili dalla rete redatti da centri di simulazione e società di simulazione di tutto il mondo, l’importante è che siano adeguati al tuo programma di simulazione e contengano delle informazioni chiave per lo svolgimento dello scenario in maniera logica ed ordinata. Qui sul portale pubblichiamo, nell’apposita sezione, alcuni dei template più comunemente utilizzati, e altri li puoi ricevere attraverso la newsletter.

Qualunque sia il template che utilizzi è necessario che contenga queste informazioni:

1. Obiettivi
2. Storia del paziente e patologia
3. la “sceneggiatura” dello scenario ossia la progressione del caso
4. L’ambiente (equipaggiamento, attrezzature, moulage-trucco)
5. materiali clinici: schede, cartelle, esami di laboratorio, tracciati ecg, risposte specialistiche, RX ecc…
6. istruzioni per la programmazione del manichino simulatore
7. Note per il debriefing.

Consiglio n. 4. Programma in anticipo lo scenario

Anche se abbiamo tanta esperienza in campo improvvisare uno scenario è sempre un grosso rischio, è necessario programmare in anticipo tutte le fasi:

1. Conosci il tuo manichino simulatore: se il manichino non può essere intubato è inutile scrivere uno scenario sull’intubazione e peggio ancora fare finta di farla…
2. Accertati di ogni capacità del manichino e definisci ogni stato clinico in anticipo: es evoluzione dei suoni polmonari, rumori cardiaci, risposta vocale ecc..
3. Definisci a priori i tempi di transizione ad un nuovo stato clinico: quando e come deve intervenire il tecnico? Quali sono gli atteggiamenti e le azioni dei partecipanti che devono dare il via ad un nuovo stato? Ad es. i partecipanti non ventilano correttamente il paziente in crisi respiratoria per più di 5 minuti = il paziente va in arresto respiratorio, la frequenza cardiaca diminuisce, ecc..
4. Definisci con il tecnico quale stati del manichino dovrà impostare se i partecipanti non compiono determinate azioni, è importante che il tecnico sia preparato autonomamente a impostarli e a gestirli. Questo è necessario particolarmente negli scenari cosiddetti “on the fly” dove l’intera gestione dello scenario e le risposte del manichino non sono controllate dal software pre-impostato del simulatore ma avvengono appunto “al volo”, sul momento, in regia diretta dei facilitatori e del tecnico. Ricorda che anche alcune funzioni “on the fly” possono essere programmate in anticipo.
5. Definisci e prepara con anticipo tutte le risposte specialistiche, strumentali, cartacee ed elettroniche ad es. risposta emogasanalisi o esami ematochimici ed istruisci in anticipo il tecnico quando sarà il momento di inviarle.
6. Definisci con i partecipanti PRIMA della simulazione le regole di finzione e le convenzioni utilizzate…ad esempio se non abbiamo un vero apparecchio per la radiografia a letto del paziente assegniamo ad un altro strumento o ad una immagine su un foglio di carta il suo compito ma sempre in accordo con i partecipanti. Accertati che tutti abbiano compreso e accettato regole e convenzioni prima di iniziare lo scenario. Non dare per scontato che tutti comprendano ed accettino che una molletta per panni sia lo strumento per misurare la saturazione di ossigeno periferica. Ricorda di stipulare le regole del patto di finzione prima dell’inizio dello scenario: Chi sono? Chi sei? Dove siamo? Che stiamo facendo? Cosa sta accadendo? Questo viene approfondito in una “pillola” nella nostra newsletter.

Es: cari colleghi sfortunatamente non abbiamo oggi a disposizione il manichino ecografabile e pertanto abbiamo trovato una soluzione tecnica che vogliamo condividere con voi. Questa sonda ecografica non è realmente collegata ad un apparecchio vero ma per convenzione quando l’avvicineremo correttamente nelle sedi utili per l’eco fast, sul monitor osserverete un’immagine ecografica reale. E’ chiaro che si tratta di finzione, è un filmato, quindi lo spostamento della sonda non sarà seguito da una modificazione dell’immagine ma vi garantisco che l’immagine sarà sempre consona alla sintomatologia ed in generale al caso clinico che state affrontando. Vi ricordo che la valutazione della vostra manualità con l’ecografo non è un obiettivo della simulazione ma lo è invece il corretto svolgimento dell’algoritmo dell’ATLS… siete d’accordo? Volete provare? Chi vuole accostare la sonda? Tu ? Ok, vedi che se la metti in regione sottosternale ti appare un’immagine delle cavità cardiache in movimento? …ecc.

Consiglio n. 5. Anche se hai fatto tutto bene le cose possono andare male lo stesso

Come diceva anche il “Murphy” delle famose leggi… il manichino perde la programmazione, avviene un errore tecnico inaspettato, i partecipanti si comportano in un modo davvero imprevedibile: incrocia le dita, cerca di osservare bene cosa accade, segui il fluire dello scenario, semplifica per quanto puoi la situazione sempre rispettando le regole di ingaggio, lealtà e le convenzioni pattuite.

Se te la senti, sei preparato ed hai molta esperienza per qualche minuto improvvisa sempre seguendo il fluire dello scenario… senza esagerare però. Se la situazione di crisi permane ed è irrecuperabile interrompi la simulazione e fai presente onestamente senza mezzi termini il problema.

Accertati che tutti abbiano capito e condiviso e solo allora decidi se terminare o in qualche caso riprendere la simulazione. In caso di termine anticipato dello scenario effettua lo stesso il debriefing dando molta enfasi alla prima fase di esso durante la quale i partecipanti sfogano le loro emozioni liberandosi dalle tensioni.

Spiega di nuovo l’inconveniente, generalizza con il gruppo es. a voi è mai accaduto in passato? Che avreste fatto? In realtà qualcosa del genere potrebbe davvero accadere? Voi che fareste in questa evenienza? ecc.. Infine passa alla fase di analisi limitandoti a pochi e concisi obiettivi, privilegia quelli più condivisi dal gruppo.

Fai una buona pausa prima della seduta successiva e soprattutto non far finta che non sia successo niente, anzi, fai una sorta di debriefing ridotto, il cosiddetto “defusing” con gli altri facilitatori e il tecnico per raggiungere un livello di informazione condiviso sull’evento accaduto, comprendendo le reazioni e le emozioni e ricostruendo in maniera oggettiva l’accaduto.

Questa tecnica è utile per ridurre l’impatto emotivo degli educatori che può essere di ostacolo per la seduta di simulazione successiva ed è un buon momento per rafforzare la coesione del team di lavoro.

Grazie per essere arrivato a leggere fino a questo punto, se vuoi approfondire l’argomento, e ancora non l’hai ancora fatto, iscriviti alla newsletter.