Simulazione, errori cognitivi e fattori umani
Presentiamo oggi un articolo che ribadisce come la simulazione medica ad alta fedeltà può essere uno strumento capace di studiare gli errori umani.
Ci fa molto piacere, tra l’altro, commentare nel journal club tale studio perché gli autori usano il metodo advocacy-inquiry nel debriefing, a noi molto caro.
Lo scopo degli autori, in questo studio pilota, è stato quello di indagare la prevalenza di errori cognitivi tra i medici durante il loro primo anno post-laurea, con la simulazione medica ad alta fedeltà.
Lo studio ha coinvolto una revisione delle sessioni di simulazione condotte nel 2014 al centro medico Flinders, South Australia.
Gli autori citano immediatamente Makary M.A. et al che, nel 2016 su BMJ, hanno presentato un lavoro in cui si dimostrava che gli errori medici potevano essere la terza causa di morte negli Stati Uniti e che la maggior parte delle denunce contro i medici dell’emergenza nascono da mancate o ritardate diagnosi.
Questi errori derivano sia da deficit nelle conoscenze che nelle tecniche procedurali oltre che da problemi di sistema e da errori cognitivi. Questi ultimi determinano fino ai tre quarti degli errori della ”clinical decision making“ e di mancata diagnosi.
Gli errori cognitivi possono derivare dall’applicazione inadeguata o completa dell’applicazione dellle conoscenze o da una non ottimale ‘disposizione cognitiva a rispondere’ (CDR) in una determinata situazione. Il termine CDR viene suggerito per sostituire quello di ‘errore’ che ha sempre una connotazione negativa.
Fattori predisponenti sono: la stanchezza e la privazione di sonno, lo stato affettivo, fattori legati al paziente, le condizioni ambientali e di esperienze passate.
I primi anni post laurea comportano una curva di apprendimento molto ripida, in cui si svilupano le fondamenta delle abilità non tecniche e tecniche con implicazioni sulla performance futura. In assenza di un training specifico nel curriculum, l’esperienza clinica resta attualmente la sola capace ad attenuare gli effetti nocivi degli errori cognitivi.
Anche se vi è una certa controversia circa l’efficacia sull’ apprendimento tramite la simulazione di bassa fedeltà contro quella ad alta fedeltà, per studi di ricerca sugli errori cognitivi, quella ad alta fedeltà può essere più adatta perchè è probabile che rifletta le sfide della vita reale in maniera più fedele, appunto.
Per quanto riguarda il METODO dello studio, gli autori hanno utilizzato un simulatore SimMan Laerdal e telecamere per registrare lo scenario. Ai partecipanti non sono state date istruzioni circa la verbalizzazione dei loro pensieri. Negli studi think-aloud, si chiede ai partecipanti di verbalizzare il loro pensiero durante l’esecuzione di compiti per poter registrare la logica delle loro azioni.
Invece in questo studio, il processo cognitivo del partecipante è stato ‘sondato’ attraverso dei probes, gli attori presenti sullo scenario (pazienti, infermieri, consulenti ecc) per aiutare a rivelare i pensieri durante la simulazione. Poi gli autori hanno trascritto i dati verbali e li hanno suddivisi per codici predefiniti (segni, sintomi, azione, trattamento…). Gli script sono stati poi analizzati per trovare la relazione tra i codici e l’identificazione dei processi di ragionamento induttivi e deduttivi.
Gli autori hanno studiato, per ragioni ci dicono pragmatiche, solo SETTE dei trenta e più ERRORI cognitivi descritti dalla letteratura:
- l’errore di fissazione su una data diagnosi, ben noto a tutti noi
- l’errore di conferma della diagnosi, alla ricerca solo delle informazioni che confermano la diagnosi sospettata
- la chiusura prematura della diagnosi senza valutare altre possibilità
- la ricerca soddisfacente, quando fatta una diagnosi ci basta quella
- gli errori di compiere azioni non richieste e discostamenti dai protocolli
- gli errori di omissione di azioni che dovevamo fare e la tendenza all’ ‘inazione’
- la overconfidence, la eccessiva confidenza nell’agire che ci fa basare il nostro ragionamento solo su informazioni incomplete, intuizioni ed impressioni
Per l’identificazione di tali CDR, due valutatori esperti nel campo hanno analizzato in modo indipendente la registrazione video e “il pensare ad alta voce” dei partecipanti sollecitato dai probes. Hanno poi registrato le loro osservazioni utilizzando uno strumento basato su un questionario a 14 items in cui il loro parere era espresso su una scala Likert a cinque punti.
I RISULTATI hanno evidenziato che i più frequenti errori cognitivi, osservati in più del 75% delle sessioni, erano la ricerca soddisfacente (90%), seguita dalla chiusura prematura (78,6%), e dall’errore di fissazione (75,7%). Quest’ultima appare essere maggiormente associata con il ritardo di diagnosi.
C’è stata, invece, un trend di associazione negativa tra l’errore di conferma della diagnosi e la capacità di fare una diagnosi corretta. Inoltre non hanno trovato alcuna associazione tra un particolare errore cognitivo e il tipo di scenario o anche con il tempo speso nel tirocinio mente c’era un miglioramento complessivo dei punteggi OTTAWA GRS durante il periodo di stage, tranne che per la consapevolezza situazionale.
E’ interessante notare che anche se tutti i partecipanti hanno rivelato una buona conoscenza della presentazione clinica di queste diagnosi / sindromi, ci sono stati deficit frequenti nella conoscenza della gestione di esse.
Nella DISCUSSIONE gli autori sottolineano che sebbene i partecipanti abbiano migliorato la leadership ed il teamwork (non-technical skills), non si è avuto alcun cambiamento negli errori cognitivi.
In contrasto con i risultati nella letteratura, l’errore Overconfidence non è stato osservato nello studio forse perchè questo può variare con l’anzianità e può effettivamente essere basso per i freschi laureati in medicina.
Interessante notare che nonostante l’elevata prevalenza di errori cognitivi, la diagnosi corretta è stata fatta nella maggioranza delle sessioni. Questo forse non è illogico come sembra: i procedimenti euristici ed i pregiudizi che possono essere alla base di questi errori, si evolvono nel tempo per contribuire a ‘performare’ in circostanze di incertezza e di “alto carico cognitivo”, e quindi non possono essere sempre connessi con esito sfavorevole. Tra l’altro alcuni di questi errori portano piuttosto ad una cattiva gestione della patologia diagnosticata favorendo complicanze e mancate co-diagnosi.
Ai nostri occhi questo studio appare molto importante perchè ha dimostrato l’utilità della simulazione nel valutare come gli errori cognitivi influiscono sulle prestazioni cliniche come ad esempio prendere le giuste decisioni per fare una corretta diagnosi e trattamento. Sappiamo bene che la simulazione medica è in grado di scattare una fotografia del reale ma anche di insegnare.
Si può quindi aumentare la consapevolezza presso i partecipanti che la loro performance dipende strettamente dal fattore umano e questo è un passo importante per ridurre il rischio clinico in quanto le mere conoscenze non ci proteggono da errori di scadenti interventi clinici anche se il teamwork è stato efficiente.
La domanda finale che si pongono gli autori è giustamente come e in quali circostanze le disposizioni cognitive o pregiudizi provocano un outcome negativo. La conoscenza di questo dato servirebbe per offrire la prova essenziale che la simulazione dovrebbe essere utilizzata per formare medici per evitare, individuare e correggere gli errori cognitivi.
Tuttavia, nello studio non vi è stato alcun cambiamento nella prevalenza dei vari errori cognitivi, contrariamente agli skills del CRM (valutati con i punteggi OTTAWA GRS). Ulteriori studi prospettici sono quindi necessari per convalidare questi risultati e per capire se la simulazione aiuta concretamente i medici a gestire i propri errori cognitivi per migliorare il ragionamento clinico.
Noi, quindi, vi consigliamo di leggere attentamente questo articolo e farvi una idea intorno alla natura degli errori cognitivi.
Con un debriefing advocacy-inquiry possiamo estrarre i frames of mind dei partecipanti, causa degli errori commessi.
Questa, ci teniamo a ribadirlo, secondo noi rimane la vera sfida per un debriefer che abbia voglia di rappresentare un valore aggiunto in un sistema sanitario che miri ad un reale aumento della sicurezza del paziente.
Prakash S, Bihari S, Need P, Sprick C, Schuwirth L. Immersive high fidelity simulation of critically ill patients to study cognitive errors: a pilot study. BMC Med Educ. 2017 Feb 8;17(1):36
