La simulazione medica: un nuovo modello formativo integrato

Oggi vogliamo presentarvi uno stralcio dal capitolo 3 del documento dell’Agenzia Regionale della Sanità Toscana: “Pronto soccorso: spazi, processi, relazioni – Una visione unitaria” Giugno 2017 n.94 di Alessandro Rosselli e Virginia Serrani dell’ Osservatorio per la qualità e l’equità dell’ Agenzia regionale di sanità della Toscana. Abbiamo collaborato con gli autori del volume in questo capitolo per fornire una visione sulle possibilità attuali e future di integrazione tra simulazione, formazione ed assistenza e vorremmo condividere le nostre idee. Vi invitiamo a scaricare gratuitamente l’interessante volume direttamente dal sito web dell’ARS.

La complessità del Sistema Emergenza-Urgenza

“…I professionisti del SSN si muovono in un sistema complesso caratterizzato da un intreccio di variabili difficilmente prevedibili: estrema variabilità di presentazione dei casi clinici, interazioni su più livelli tra le figure coinvolte, differenti relazioni con le strutture sanitarie extra-ospedaliere, alto turnover.

Le riforme dei sistemi, proprio in virtù della complessità, non sono sufficienti, da sole, a difenderci dal rischio legato ai fattori umani, human factor che entra pesantemente in gioco quando si devono prendere decisioni cruciali e caci e corrette in ambienti critici e in situazioni di elevato rischio.

È necessario un lavoro educativo puntuale sulla persona e le sue conoscenze, capacità procedurali e decisionali, nonchè sulle interazioni tra questa, i team, e gli “esterni” per migliorare in generale la capacità gestionale e clinica.

Fino ad ora questo processo di miglioramento continuo è stato da sempre appannaggio della formazione continua classica dei piani formativi aziendali in prosecuzione dei percorsi universitari specifici. Tuttavia il core dell’apprendimento è rimandato all’esperienza personale fatta sul campo: apprendere dall’errore.

La simulazione medica, storia e situazione

Oggi, le nuove tecniche di formazione basate sulla simulazione medica, ci danno la possibilità di vivere virtualmente casi clinici già vissuti o che potrebbero veri carsi, fornendo esperienze sovrapponibili al reale. In questo senso, la simulazione amplifica l’esperienza degli operatori aiutandoli a governare le variabili che si troveranno ad affrontare e, così facendo, contribuisce a ridimensionare l’entità dell’apprendimento esperienziale basato sugli errori clinici reali.

La simulazione permette di ricreare situazioni ed ambienti molto aderenti alla realtà, e consente ai professionisti di migliorare le proprie competenze in maniera sicura per il paziente e ripetibile all’infinito.

Questa tecnica educativa garantisce l’esperienza personale dove l’apprendimento dall’errore non causerebbe danno ma spunto di riflessione, analisi e correzione dei comportamenti incorretti, consente in una sorta di ciclo reiterativo, la correzioni degli errori, la sperimentazione di nuovi comportamenti accelerando la curva di apprendimento soddisfacendo il ciclo di Kolb.

In una definizione più completa, la simulazione si riferisce alla rappresentazione artificiale e/o all’amplificazione dei comportamenti o delle caratteristiche di un sistema semplice o complesso attraverso l’uso di un altro sistema al fine di garantire la valutazione (attraverso l’analisi di percorsi, processi e procedure), l’educazione (attraverso l’apprendimento esperienziale e l’analisi cognitiva) e la ricerca (attraverso la riproduzione e sperimentazione di modelli).

Simulazione medica: l’importanza del fattore umano e del debriefing

La simulazione può riuscire a prevedere e a impedire il ripetersi di errori umani e ad approfondire il ruolo dell’human factor nella loro genesi mediante il debriefing condotto da facilitatori esperti.

Il debriefing è una riflessione attenta, impegnata e mirata che stimola l’autoanalisi dei partecipanti mediante facilitazione, permette di concettualizzare l’esperienza riconoscendo gli eventi accaduti, interpretandone il significato e migliorando le azioni e i loro risultati.

Mentre il “cuore” tecnologico della simulazione è il simulatore, il debriefing può esserne definito il “cervello”.

L’attività esperienziale garantita da un simulatore altamente tecnologico viene analizzata e riflettuta da un “cervello” a sua volta altamente addestrato e preparato a farlo.

L’azione effettuata dai partecipanti viene indagata e analizzata durante il debriefing con l’obiettivo di far uscire i cosiddetti frame of mind processi o modelli mentali che hanno guidato i partecipanti a compiere una determinata azione.

Negli ultimi anni gli spazi dei dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA) si sono ampliati e dotati di strumenti tecnologici avanzati, monitor, defibrillatori, sistemi per la ventilazione mininvasiva, stazioni di lavoro computerizzate e in rete.

Fino a qualche anno fa sarebbe sembrato impossibile e pleonastico dotare “la porta dell’ospedale” di tante attrezzature costose; l’ospedale vero era quello delle corsie e delle sale operatorie, il PS una “zona di transito” attraverso cui i pazienti accedevano alle zone di cura attraverso una sorta di “vaglio”.

La rivoluzione che ci ha condotto a ispirarci ai modelli nordamericani nel ripensare e ristrutturare i nostri PS ha evidenziato che per una larga parte i pazienti necessitano di cure immediate, competenti e avanzate (life threatening).

Pertanto, accanto a una formazione specifica, le strumentazioni di cui sono stati dotati, sono divenute indispensabili.

Forse è arrivato il momento di procedere ancora oltre e fare un salto nella modernità anche in campo educativo iniziando a concepire l’essenzialità di una formazione puntuale, tecnologica, sicura e ripetibile, dedicata alla persona e totalmente integrata nell’ambiente lavorativo.

Dal Crisis resource management ai centri di simulazione: uno sguardo al mondo

Il Crisis resource management (CRM) o gestione delle risorse in caso di crisi è uno dei paradigmi che sta alla base della simulazione.

Derivata dall’aeronautica e applicata alla medicina questa materia ci pone subito una domanda: come possiamo prepararci in modo competente ad affrontare situazioni complesse, insolite e ad alto rischio?

La risposta è quella che molti anni fa si è data l’aeronautica: con un simulatore e il debriefing.

I centri di simulazione, in estrema sintesi, sono tradizionalmente degli speciali ambienti dedicati attrezzati con tecnologia audio video dove è possibile vivere uno scenario clinico e partecipare a un debriefing.

I centri sono diversi in tutto il mondo e variano moltissimo secondo le risorse, i progetti di realizzazione e gli obiettivi di educazione.

Di solito un centro di simulazione è formato da ambienti speciali polivalenti ed è condiviso da partecipanti di discipline e provenienza diverse.

Molti centri di simulazione appartengono a strutture universitarie come il Centro di simulazione dell’Università della California e di Los Angeles e svolgono attività in collaborazione con numerosi Enti pubblici e privati oltre che a svolgere attività di formazione per gli studenti.

I centri di simulazione nel mondo possiedono personale dedicato che va da quello strettamente tecnico alla vera e propria faculty di facilitatori e debriefers esperti certi cati oltre a personale tecnico e amministrativo.

Alcuni esempi sono il Centro di simulazione del Center For Medical Simulation (CMS) di Boston, il Centro di simulazione del NYU Langone Medical Center di New York.

In alcune nazioni, come ad esempio in Spagna, esistono veri e propri “ospedali virtuali”, il centro 4DHEALTH, a Igualada (Barcellona), dove un ospedale originario del 1282 è stato recuperato e trasformato in un ospedale virtuale o l’Ospedale virtuale di Valdecilla. Essi ricreano un intero ospedale simulato dall’accettazione al PS alle sale di Chirurgia, alle Unità di Terapia intensiva.

Questi sono molto impegnativi in termini di costi e risorse, in particolare il Centro di Igualada è stato nanziato nell’ambito di un più ampio progetto europeo.

Essenzialmente i più grandi centri di simulazione sopra descritti diventano “hub” per la formazione dei formatori in simulazione oltre che per lo svolgimento di attività particolari di formazione (skill practice).

Nel mondo i centri di simulazione degli ospedali pubblici e privati svolgono invece prevalentemente funzioni educative “locali” per il proprio personale fornendo anche progetti educativi per enti esterni.

Il cuore del centro è il locale dove è ricostruito lo scenario di simulazione ad esempio la sala di rianimazione o il PS con tutti i macchinari e presidi medici utili per lo scenario. Adiacente a questa stanza è situato il locale di regia normalmente separato da vetri a specchio in modo da renderlo invisibile durante lo scenario.

Nella stanza di regia sono presenti i facilitatori che dirigono e seguono lo scenario clinico e il tecnico che controlla il simulatore attraverso uno specifico software.

Dopo la simulazione i partecipanti vengono fatti accomodare in un locale per effettuare un debriefing dello scenario simulato guidati dai facilitatori potendo rivedere su un monitor le azioni effettuate.

In Italia, per i costi di implementazione e mantenimento di un Centro di simulazione le aziende sanitarie di cilmente possono permettersi più di un Centro di simulazione e i grandi centri sono di appannaggio prevalente delle grandi aziende o delle università.

Questo pone dei limiti al numero del personale che può essere formato e discrepanze nelle metodiche formative non essendo ancora standardizzata la metodica di facilitazione e debriefing né definita la figura del facilitatore, inoltre, spostare i partecipanti a esercitarsi in una struttura centralizzata comporta costi logistici e organizzativi non indifferenti soprattutto per le grandi aziende con molte strutture e ospedali periferici.

…”La simulazione e soprattutto le modalità in situ e mobile in situ, possono essere utilizzate come test in tempo reale delle procedure e dei protocolli locali e per identificare e correggere comportamenti umani ed errori di sistema talvolta nascosti, spesso fonte di rischio latente per la sicurezza del paziente e degli operatori.

La peculiarità di operare in un ambiente reale permette di analizzare i comportamenti complessi dei team multi-disciplinari: medici, infermieri, operatori sanitari, consulenti, laici, che rivedendo come si muovono e comunicano durante una simulazione possono riflettere sui propri “frame of mind”, modelli mentali e correggere le azioni scorrette.

Inoltre la formazione effettuata sul team di Emergenza aumenta e facilita i legami tra operatori, migliora il lavoro di squadra e standardizza le procedure e la comunicazione. Consente l’implementazione di protocolli condivisi sulla base del sapere e del saper fare e non solo l’adozione, vissuta come imposta, delle linee guida.

Nell’idea di una nuova progettualità di spazi durante la costruzione di un nuovo ospedale e particolarmente di una nuova area di Emergenza-Urgenza a nostro parere sarebbe il momento di considerare l’implementazione di uno spazio formativo integrato all’attività clinica che farebbe sì che formazione e lavoro siano un binomio indivisibile.

Sapere, saper fare, esercitarsi in sicurezza, concettualizzare facilitati e riapplicare i principi appresi in simulazione nella realtà è la visione di una nuova forma educativa integrata nell’ambiente di lavoro.

La visione di uno spazio educativo moderno e tecnologicamente avanzato di questo tipo, nel rispetto delle risorse economiche, non è di difficile realizzazione e neanche di alto costo ma è senza dubbio dipendente dalla cooperazione su più livelli di dirigenze, architetti, tecnici, specialisti, esperti di simulazione e fruitori.

Lo spazio fisico visto come parte integrante del processo educativo

Si può immaginare, solo per far capire le potenziali possibilità di un progetto di questo tipo, un futuro in cui i team dell’Emergenza si addestrano continuamente creando anche protocolli e procedure all’interno del loro PS, durante l’attività lavorativa, nelle ore previste di formazione.

Questo porterebbe sicuramente ad una diminuzione dell’errore imputabile al fattore umano, aumentando la performance generale dei team e migliorando l’assistenza globale al paziente.

Immaginiamo anche in queste condizioni quanto sia più veloce preparare e integrare senza rischio il personale neo-assunto.

La simulazione intesa come strumento di valutazione permetterebbe anche di rivalutare le capacità degli operatori a distanza di anni per conservare il mantenimento delle abilità in procedure e manovre infrequenti, o il trattamento di eventi rari (ad es. rianimazione pediatrica) e permettere la progettazione di interventi educativi ad hoc.

La simulazione permetterebbe anche lo sviluppo di attività di ricerca scientifica al momento difficilmente realizzabile.

Le simulazioni multidisciplinari (medici, infermieri, operatori sanitari, laici) permettendo di esercitarsi in sicurezza in un ambiente onesto e non giudicante aumentano la consapevolezza, la comunicazione e la fiducia tra i singoli membri del team.

Le aree attrezzate per la simulazione possono diventare centro di unione di sistemi diversi come il comparto pre-ospedaliero e quello ospedaliero, basti pensare ad una simulazione del passaggio di consegna handover del paziente dal territorio all’ospedale con il reale spostamento del simulatore (manichino) sul lettino del PS.

Non è difficile pensare all’arricchimento culturale di entrambi i comparti, ospedale e territorio, durante simulazioni di questo tipo con l’obiettivo di aumentare la comunicazione. Lo stesso può essere fatto simulando scenari in cui intervengono diversi specialisti ed estendendo la simulazione in ambienti diversi (ad esempio la radiologia) mediante l’impiego di simulatore (manichino) wireless e sistema di trasmissione audio video a distanza.

In un futuro prossimo si potrebbero immaginare scambi con team di altri ospedali in una produttiva condivisione di esperienze simulando realtà di erenti e casi clinici rari o particolari e condividendoli in rete.

Come discusso appare chiaro che le possibilità che possono nascere da questo progetto integrato di formazione nella struttura fisica stessa dell’ospedale sono davvero tante.

Uno sviluppo accessorio da studiare potrebbe essere quello di dotare in particolari casi, diversi ambienti (ad es. camera calda, triage, radiologia ecc.) di sistemi, anche mobili, di ripresa audio video e trasmissione così da prevedere, nei momenti di minore afflusso, sempre nel rispetto del lavoro e dei pazienti, anche delle simulazioni su aree interdisciplinari.

Dal punto di vista tecnico la zona di assistenza al “paziente virtuale” che deve essere dotata di barella, monitor defibrillatore, carrello per l’emergenza attrezzato con farmaci e presidi, avrà la peculiarità di essere dotata di una adeguata insonorizzazione, di un apparato di ripresa audio video con almeno due telecamere e microfoni ad alta fedeltà, e la capacità in caso di urgenza (iper-afflusso) di essere rapidamente convertita in ogni momento in una normale area di assistenza e cura secondo un piano predefinito.

Tale spazio deve essere di dimensioni sufficienti ad accogliere l’equipe completa dei componenti il team e in generale uguale a ogni normale area di visita all’interno del PS. Il tecnico di simulazione, durante lo scenario, ha bisogno solo di un piccolo spazio all’interno della stanza separato da un divisorio mobile (tenda) oppure può controllare la simulazione in remoto dalla sala di debriefing…”

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Francesco Dojmi e Roberta Bellesi